Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Sindrom Steven Johnson

A.      Pengertian Steven Johnson

Sindrom Steven Johnson dalah sindroma yang mengenai kulit, selaput lendir di orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat, kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura       ( Mochtar Hamzah, 2005 : 147 )

Sindrom Steven Johnson adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lender di orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk. (Mansjoer, A. ,Kapita Selekta Kedokteran, 2000 : 136 )

Sindrom Steven Johnson adalah penyakit kulit akut dan berat yang terdiri dari erupsi kulit, kelainan dimukosa dan konjungtifitis. ( Junadi, 1982: 480 )

Sindrom Stevens-Johnson, biasanya disingkatkan sebagai SSJ, adalah reaksi buruk yang sangat gawat terhadap obat. Efek samping obat ini mempengaruhi kulit, terutama selaput mukosa. Juga ada versi efek samping ini yang lebih buruk, yang disebut sebagai nekrolisis epidermis toksik (toxik epidermal necrolysis/TEN). Ada juga versi yang lebih ringan, disebut sebagai eritema multiforme (EM) (Adithan,2006).

B.       Etiologi

Penyebab Steven Johnson ini paling banyak dipicu oleh penggunaan obat-obatan  atau dengan kata lain, penyebab Steven Johnson ini adalah karena alergi obat-obat tertentu, biasanya adalah penggunaan obat antibiotik. Selain alergi obat  penyebab lainnya adalah karena adanya infeksi virus, bakteri, atau jamur tertentu, karena makanan seperti coklat, ketidak cocokan lingkungan misal udara dingin, panas matahari dan bahkan bisa juga dipicu oleh penyakit keganasan lainnya misal kanker. Sebenarnya, penyebab pasti dari Steven Johnson ini idiopatik atau tidak selalu diketahui secara pasti, tapi yang paling banyak terjadi adalah karena reaksi berlebihan dari tubuh untuk menolak obat-obatan yang masuk ke dalam tubuh.                                                                                            

Alergi obat tersering adalah golongan obat analgetik (pereda nyeri), antipiretik (penurun demam) sekitar 45%, golongan karbamazepin sekitar 20% dan sisanya adalah jenis jamu-jamuan. 

Beberapa faktor yang dapat dianggap sebagai penyebab adalah:

a)         Alergi obat secara sistemik (misalnya penisilin, analgetik, arti piuretik)

·         Penisilline dan semisentetiknya

·         Sthreptomicine

·         Sulfonamida

·         Tetrasiklin

·         Anti piretik atau analgesik (derifat, salisil/pirazolon, metamizol, metampiron dan paracetamol)

·         Kloepromazin

·         Karbamazepin

·         Kirin Antipirin

·         Tegretol

b)         Infeksi mikroorganisme (bakteri, virus, jamur dan parasit)

c)         Neoplasma dan faktor endokrin

d)        Faktor fisik (udara dingin, sinar matahari, radiasi, sinar-X)

e)         Makanan

C.      Faktor Predisposisi

Berdasarkan kasus yang terdaftar dan diobservasi kejadian SSJ terjadi 1-3 kasus per satu juta penduduk setiap tahunnya. SSJ juga telah dilaporkan lebih sering terjadi pada ras Kaukasia. Walaupun SSJ dapat mempengaruhi orang dari semua umur, tampaknya anak lebih rentan. Tampaknya juga perempuan sedikit lebih rentan dari pada laki-laki (Siregar, 2004).

D.      Manifestasi Klinis

Keadaan umumnya bervariasi dari ringan sampai berat. Pada yang berat kesadarannya menurun, penderita dapat soporous sampai koma. Mulainya penyakit akut dapat disertai gejala prodromal berupa demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan.

Trias Steven Johnson (Hudak & Gallo, 2010. Hlm: 601) adalah :

1)      Kelainan kulit

Kelainan kulit terdiri dari eritema, vesikel dan bula. Vesikel dan bula kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Disamping itu dapat juga terjadi purpura. Pada bentuk yang berat kelainannya generalisata.

2)      Kelainan selaput lendir di orifisium

Kelainan selaput lendir yang tersering ialah pada mukosa mulut (100%) kemudian disusul oleh kelainan dilubang alat genetal (50%) sedangkan dilubang hidung dan anus jarang (masing-masing 8% dan 4%).

Kelainan berupa vesikel dan bula yang cepat memecah sehingga menjadi erosi dan ekskoriasi dan krusta kehitaman. Juga dalam terbentuk pseudomembran. Dibibir kelainan yang sering tampak ialah krusta berwarna hitam yang tebal.

Kelainan dimukosa dapat juga terdapat difaring, traktus respiratorius bagian atas dan esopfagus. Stomatitis ini dapat menyebabkan penderita sukar tidak dapat menelan. Adanya pseudomembran di faring dapat menyebabkan keluhan sukar bernafas.

3)      Kelainan mata

Kelainan mata merupakan 80% diantara semua kasus yang tersering ialah konjungtivitis kataralis. Selain itu juga dapat berupa kongjungtifitis purulen, perdarahan, ulkus korena, iritis dan iridosiklitis.

Disamping trias kelainan tersebut dapat pula terdapat kelainan lain, misalnya: nefritis dan onikolisis.

E.     Patofisiologi

Patogenesisnya belum jelas, kemungkinan disebabkan oleh reaksi hipersensitif tipe III dan IV. Reaksi tipe III terjadi akibat terbentuknya komplek antigen antibodi yang membentuk mikro-presitipasi sehingga terjadi aktifitas sistem komplemen. Akibatnya terjadi akumulasi neutrofil yang kemudian melepaskan lisozim dan menyebabkan kerusakan jaringan pada organ sasaran (target organ). Reaksi hipersentifitas tipe IV terjadi akibat limfosit T yang tersintesisasi berkontak kembali dengan antigen yang sama kemudian limfokin dilepaskan sehingga terjadi reaksi radang (Djuanda, 2000: 147) .

1.      Reaksi Hipersensitif tipe III

Hal ini terjadi sewaktu komplek antigen antibodi yang bersirkulasi dalam darah mengendap didalam pembuluh darah atau jaringan sebelah hilir. Antibodi tidak ditujukan kepada jaringan tersebut, tetapi terperangkap dalam jaringan kapilernya. Pada beberapa kasus antigen asing dapat melekat ke jaringan menyebabkan terbentuknya kompleks antigen antibodi ditempat tersebut. Reaksi tipe III mengaktifkan komplemen dan degranulasi sel mast sehingga terjadi kerusakan jaringan atau kapiler ditempat terjadinya rekasi tersebut. Neutrofil tertarik ke daerah tersebut dan mulai memfagositosis sel-sel yang rusak sehingga terjadi pelepasan enzim-enzim sel serta penimbunan sisa sel. Hal ini menyebabkan siklus peradangan berlanjut (Corwin, 2000: 72).

2.      Reaksi Hipersensitif Tipe IV

Pada reaksi ini diperantarai oleh sel T, terjadi pengaktifan sel T penghasil limfokin atau sitotoksik oleh suatu antigen sehingga terjadi penghancuran sel-sel yang bersangkutan. Reaksi yang diperantarai oleh sel ini bersifat lambat (delayed) memerlukan waktu 14 jam sampai 27 jam untuk terbentuknya.

F.       Komplikasi

Steven Johnson syndroom sering menimbulkan komplikasi pada mata berupa simblefaron dan ulkus kornea. komplikasi lain adalah timbulnya sembab, demam atau hipotermia.

Berikut komplikasi yang sering pada steven Johnson syndrome :

      Bronkopneumonia (80%)

      Sepsis (infeksi sistemik)

      Kehilangan cairan/darah

      Gangguan keseimbangan elektrolit

      Syok

      Kebutaan gangguan lakrimasi

·      Kutaneus  (timbulnya jaringan parut dan kerusakan kulit permanen, infeksi kulit sekunder)

G.      Pemeriksaan Penunjang

1.      Pemeriksaan laboratorium:
Tidak ada pemeriksaan laboratorium (selain biopsi) yang dapat membantu dokter dalam menegakkan diagnosa.

2.       Pemeriksaan darah lengkap (CBC) dapat menunjukkan kadar sel darah putih yang normal atau leukositosis nonspesifik. Penurunan tajam kadar sel darah putih dapat mengindikasikan kemungkinan infeksi bakterial berat.

3.      Determine renal function and evaluate urine for blood.

4.      Pemeriksaan elektrolit.

5.      Kultur darah, urine, dan luka diindikasikan ketika infeksi dicurigai terjadi.

6.      Pemeriksaan bronchoscopy, esophagogastro duodenoscopy (EGD), dan kolonoskopi dapat dilakukan.

7.      Chest radiography untuk mengindikasikan adanya pneumonitis.

8.      Pemeriksaan histopatologi dan imonohistokimia dapat mendukung ditegakkannya diagnosa.

9.      Tes lainya :

        Biopsi kulit memperlihatkan luka superiderma

        Adanya mikrosis sel epidermis

·         Infiltrasi limposit pada daerah ferivaskulator

H.      Penatalaksanaan           

Khususnya yang diketahui menyebabkan reaksi SJS, seluruh pengobatan harus dihentikan. Penatalaksanaan awalnya sama dengan penanganan pasien dengan luka bakar, dan perawatan lanjutan dapat berupa suportif (misalkan cairan intravena) dan simptomatik (misalkan analgesik, dll), tidak ada pengobatan yang spesifik untuk penyakit ini.

Kompres saline atau Burow solution untuk menutupi luka kulit yang terkelupas/terbuka.Alternatif lainnya untuk kulit adalah penggunaan calamine lotion.Pengobatan dengan kortikosteroid masih kontroversial semenjak hal itu dapat menyebabkan perburukan kondisi dan peningkatan resiko untuk terkena infeksi sekunder. Zat lainnya yang digunakan, antara lain siklofosfamid dan siklosporin, namun tidak ada yang berhasil.

Pemberian immunoglobulin intravena menunjukkan suatu hal yang menjanjikan dalam mengurangi durasi reaksi alergi dan memperbaiki gejala. Pengobatan suportif lain diantaranya penggunaan anestesi nyeri topikal dan antiseptic, yang dapat menjaga lingkungan tetap hangat, dan penggunaan analgesic intravena. Seorang oftalmologis atau optometris harus dikonsultasikan secepatnya,

Oleh karena SJS sering menyebabkan pembentukan jaringan parut di dalam bola mata yang kemudian menyebabkan vaskularisasi kornea dan terganggunya penglihatan, dan gangguan mata lainnya. Diperlukan pula adanya program fisioterapi setelah pasien diperbolehkan pulang dari rumah sakit.

1.      Kortikosteroid

Bila keadaan umum baik dan lesi tidak menyeluruh cukup diobati dengan prednisone 30-40 mg sehari. Namun bila keadaan umumnya buruk dan lesi menyeluruh harus diobati secara tepat dan cepat.Kortikosteroid merupakan tindakan live-saving dan digunakan deksametason intravena dengan dosis permulaan 4-6 x 5 mg sehari. Umumnya masa kritis diatasi dalam beberapa hari. Pasien steven-Johnson berat harus segera dirawat dan diberikan deksametason 6×5 mg intravena. Setelah masa krisis teratasi, keadaan umum membaik, tidak timbul lesi baru, lesi lama mengalami involusi, dosis diturunkan secara cepat, setiap hari diturunkan 5 mg. Setelah dosis mencapai 5 mg sehari, deksametason intravena diganti dengan tablet kortikosteroid, misalnya prednisone yang diberikan keesokan harinya dengan dosis 20 mg sehari, sehari kemudian diturunkan lagi menjadi 10 mg kemudian obat tersebut dihentikan. Lama pengobatan kira-kira 10 hari.

Seminggu setelah pemberian kortikosteroid dilakukan pemeriksaan elektrolit (K, Na dan Cl). Bila ada gangguan harus diatasi, misalnya bila terjadi hipokalemia diberikan KCL 3 x 500 mg/hari dan diet rendah garam bila terjadi hipermatremia. Untuk mengatasi efek katabolik dari kortikosteroid diberikan diet tinggi protein/anabolik seperti nandrolok dekanoat dan nanadrolon. Fenilpropionat dosis 25-50 mg untuk dewasa (dosis untuk anak tergantung berat badan).

2.      Antibiotik

Untuk mencegah terjadinya infeksi misalnya bronkopneumonia yang dapat menyebabkan kematian, dapat diberi antibiotik yang jarang menyebabkan alergi, berspektrum luas dan bersifat bakteriosidal misalnya gentamisin dengan dosis 2 x 80 mg.

3.      Infus dan tranfusi darah

Pengaturan keseimbangan cairan atau elektrolit dan nutrisi penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi dimulut dan tenggorokan serta kesadaran dapat menurun.Untuk itu dapat diberikan infus misalnya glukosa 5 % dan larutan Darrow. Bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2-3 hari, maka dapat diberikan transfusi darah sebanyak 300 cc selama 2 hari berturut-turut, terutama pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik.

4.      Topikal

Terapi topical untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in orabase.Untuk lesi di kulit yang erosif dapat diberikan sufratulle atau krim sulfadiazine perak.

Asuhan Keperawatan Klien dengan Syndrom Steven Johnson

A.      Pengkajian

a.      Data Subyektif

·      Klien mengeluh demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek, dan  nyeri tenggorokan atau sulit menelan.

b.      Data Obyektif

·      Kulit eritema, papul, vesikel, bula yang mudah pecah sehingga terjadi erosi yang luas, sering didapatkan purpura.

·      Krusta hitam dan tebal pada bibir atau selaput lendir, stomatitis dan pseudomembran di faring

·      Konjungtiva, perdarahan sembefalon ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis.

c.       Data Penunjang

·      Laboratorium : leukositosis atau eosinefilia

·      Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah, degenerasi lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema intrasel di epidermis.

·      Imunologi : deposit IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA.

·      Riwayat kesehatan : riwayat latergi, reaksi alergi terhadap makanan, obat serta zat kimia, masalah kulit sebelumnya dan riwayat kanker kulit.

B.     Diagnosa Keperawatan

1.      Nyeri Akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit

2.      Kerusakan integritas kulit berhungan dengan kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit

3.      Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perpindahan cairan dari intravaskuler ke dalam rongga interstisial, hilangnya cairan secara evaporasi, rusaknya jaringan kulit akibat luka.

4.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan  kesulitan menelan.

5.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan  kelemahan fisik.

6.      Resiko Infeksi berhubungan dengan hilangnya barier atau perlindungan kulit

7.      Gangguan citra tubuh : penampilan peran berhubungan dengan krisis situasi, kecacatan, kejadian traumatik

C. Rencana Asuhan Keperawatan

1.      Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit

Tujuan               : Nyeri dapat dikontrol atau hilang

Kriteria hasil     :

         Klien melaporkan nyeri berkurang

         Skala nyeri 0-2

         Klien dapat beristirahat

         Ekspresi wajah rileks

         RR : 16 - 20 x/menit

         TD : 100-130/60-90 mmHg

         N    : 60 – 90 x/menit

No	Intervensi	Rasional
1	Kaji tingkat skala nyeri 1 – 10, lokasi dan intensitas nyeri	Untuk mengetahui tingkat nyeri klien dan merupakan data dasar untuk memberikan intervensi
2	Kaji tanda-tanda vital (TD, RR, N)	Untuk memonitor keadaan klien dan mengetahui terjadinaya syok neurologik
3	Anjurkan dan ajarkan klien tehnik relaksasi nafas dalam, distraksi, imajinasi	Untuk mengurangi persepsi nyeri, meningkatkan relaksasi dan menurunkan ketegangan otot
4	Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan	Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri
5	Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan	Lingkungan yang tenang dapat menjadikan pasien dapat istirahat.
6	Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik	Membantu mengurangi atau menghilangkan nyeri

2.      Kerusakan integritas kulit berhungan dengan kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit

Tujuan               : integritas kulit menunjukkan regenerasi jaringan

Kriteria hasil    :

         Luka mencapai penyembuhan tepat pada waktunya dan bebas dari purulen

         Tidak ada tanda-tanda infeksi (nyeri, merah, bengkak, panas, fungsio lesi)

         Kulit membaik/ terjadi regenerasi jaringan

         TD : 100-130/60-90 mmHg

         N : 60 – 90 x/menit

         Suhu : 36,5- 37, 4 C

No	Intervensi	Rasional
1	Kaji ukuran, warna luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka	Memberikan informasi dasar tentang kondisi luka
2	Berikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi	Meningkatkan pemulihan dan menurunkan risiko infeksi
3	Berikan lingkungan yang lembab dengan kompres	Lingkungan yang lembab memberikan kondisi optimum bagi penyembuhan luka
4	Dorong klien untuk istirahat	Untuk mendukung pertahanan tubuh
5	Tingkatkan masukan nutrisi, protein dan karbiohidrat	Untuk meningkatkan pembentukan granulasi yang normal dan kesembuhan
6	Kolaborasi pemberian obat sistemik	Memperlancar terapi dan mempercepat proses penyembuhan

3.      Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perpindahan cairan dari intravaskuler ke dalam rongga interstisial dan rusaknya jaringan kulit akibat luka.

Tujuan               : Tidak terjadi kekurangan volume cairan

Kriteria hasil     :

         Haluaran urine individu adekuat (0,5-1,0 mg/kg BB/jam)

·          Turgor kulit baik

         Urin jernih dan berwarna kuning

         Membran mukosa lembab

         TD normal (100-130/60-90 mmHg)

         Denyut nadi (60-90 x/menit)

         Kadar elektrolit serum dalam batas normal

No	Intervensi	Rasional
1	Kaji dan catat turgor kulit	Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh
2	Observasi tanda vital	Untuk memonitor  keadaan umum klien
3	Monitor dan catat cairan yang masuk dan keluar	Agar keseimbangan cairan tubuh klien terpantau
4	Timbang BB klien setiap hari	Penggantian cairan tergantung pada BB klien
5	Berikan penggantian cairan IV elektrolit, plasma, albumin	Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan mencegah komplikasi
6	Awasi pemeriksaan laboratorium	Mengidentifikasi kehilangan darah atau kerusakan sel darah merah, dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit

4.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan  kesulitan menelan.

Tujuan               : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi

Kriteria hasil     :

         Tidak terjadi penurunan BB/BB ideal

         Nafsu makan meningkat

         Lesi di bibir atau mulut tidak ada

         Makanan yang disediakan 80% dihabiskan

No	Intervensi	Rasional
1	Monitor intake dan output nutrisi	Untuk mengetahui pemasukan dan pengeluaran makanan
2	Kaji terhadap malnutrisi dengan mengukur tinggi dan BB	Memberikan pengukuran objektif terhadap status nutrisi
3	Jaga kebersihan mulut untuk menambah nafsu makan pasien	Mulut yang bersih memungkinkan peningkatan nafsu makan
4	Berikan makan sedikit tapi sering hingga jumlah asupan nutrisi tercukupi	Makanan dalam porsi kecil mudah dikonsumsi oleh klien dan mencegah terjadinya anoreksia.
5	Berikan makanan untuk pasien dalam bentuk hangat dan sedian lunak/bubur	Memudahkan pasien dalam menelan makanan
6	Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan nutsi klien	Agar kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
7	Kolaborasi dengan tim medis tentang makanan pengganti (enteral /parenteral)	Memberikan dukungan nutrisi bila klien tidak bisa mengkonsumsi jumlah yang cukup banyak peroral.

5.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan  kelemahan fisik.

Tujuan               : Klien dapat bertoleransi terhadap aktivitas

Kriteria Hasil    : Klien mengatakan peningkatan toleransi aktivitas

No	Intervensi	Rasional
1	Kaji respon individu terhadap aktivitas	Untuk mengetahui tingkat kemampuan individu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari.
2	Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkat keterbatasan yang dimiliki klien	Energi yang dikeluarkan lebih optimal
3	Jelaskan pentingnya pembatasan aktivitas	Pembatasan aktivitas penting untuk membatasi energi yang dikeluarkan, karena energi penting untuk membantu proses metabolisme tubuh
4	Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klien	Klien mendapat dukungan psikologi dari keluarga

6.      Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier/perlindungan kulit

Tujuan               :  Tidak terjadi infeksi lokal atau sistemik

Kriteria hasil     :

         Tidak ada tanda-tanda infeksi (merah, bengkak, panas, nyeri, fungsio lesi)

         Leukosit (5000 - 10000/mm3)

         Suhu tubuh dalam batas normal (36,5 - 37,4  C)

         RR : 16 – 20 x/menit

         TD : 100-139/60-96 mmHh

         N           : 60 – 100 x/menit

         Luka mencapai penyembuhan tepat waktu, bebas dari purulen dan tidak demam

No	Intervensi	Rasional
1	Monitor tanda-tanda vital	Perubahan tanda vital merupakan komplikasi lanjut untuk terjadinya infeksi
2	Observasi keadaan luka setiap hari	Untuk mengidentifikasi adanya penyembuhan
3	Jaga agar luka tetap bersih atau steril	Menurunkan resiko infeksi dan untuk mencegah terjadinya kontaminasi silang
4	Lakukan perawatan luka setiap hari (kompres luka dengan NaCl) dan bersihkan jaringan nekrotik	Untuk mempercepat penyembuhan
5	Berikan perawatan pada mata	Mata dapat membengkak oleh drainase luka
6	Tingkatkan asupan nutrsisi	Nutrisi mempengaruhi sintesis protein dan fotositosis
7	Batasi pengunjung dan anjurkan pada keluarga/pengunjung untuk mencuci tangan sebelum kontak langsung dengan klien	Untuk mencegah terjadinya kontaminasi silang
8	Pantau hitung leukosit, hasil kultur dan tes sensitivitas	Peningkatan leukosit menunjukkan infeksi, pemeriksaan kultur dan sensitivitas menunjukkan mikroorganisme yang ada dan antibiotic yang tepat diberikan
9	Kolaborasi berikan antibiotik	Mengurangi jumlah bakteri

7.      Gangguan citra tubuh : penampilan peran berhubungan dengan krisis situasi, kecacatan, kejadian traumatik

Tujuan : terjadi perbaikan penampilan peran

Kriteria hasil :

         Klien tidak berperasaan negative tentang dirinya

         Klien menyatakan penerimaan situasi diri

         Klien tidak takut/malu berinteraksi dengan orang lain

                    Klien bicara dengan keluarga terdekat tentang situasi/ perubahan yang  terjadi

No	Intervensi	Rasional
1	Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/orang terdekat	Traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba
2	Terima dan akui ekspresi frustasi, ketergatnungan, marah, kedukaan. Perhatikan perilaku menarik diri dan penggunaan penyangkalan	Penerimaan perasaan sebagai respons normal terhadap apa yang terjadi membantu perbaikan
3	Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan kesehatan dan menyusun tujuan dalam keterbatasan	Meingkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien dan perawat
4	Berikan harapan dalam parameter situasi individu	Meningkatkan perilaku positif dan memberikan kesempatan untuk menyusun tujuan dan rencana untuk masa depan berdasarkan realita
5	Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi	Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku koping positif
6	Dorong interaksi keluarga dan dengan tim medis rehabilitasi	Mempertahankan /membuka garis komunikasi dan memberikan dukungan terus-menerus pada pasien dan keluarga

Sumber:

Mansjoer, A. 1982. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius

Djuanda, Adhi. 1999. Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin. Jakarta: Fakultas kedokteran Indonesia

Corwin, Elizabeth. J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

http://yudicks.blogspot.com

http://s2.wp.com

http://wwwdianhusadabambang.blogspot.com

http://yhanis-almaqdisi.blogspot.com